某区医疗保障局开展“三假”专项整治工作方案

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某区医疗保障局开展“三假”专项整治工作方案

根据区纪委办公室《印发〈关于专项整治群众身边腐败和作风问题的实施方案〉的通知》要求，为切实做好“三假”相关腐败和作风问题专项整治，制定工作方案如下。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，加强与卫健、市场监管、公安等部门的工作联动，以“假病人、假病情、假票据”为重点，持续推进打击欺诈骗保高压态势，深入整治群众身边的医保医药服务腐败和作风问题，明确医疗服务底线，规范医药服务行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作重点

本次专项整治覆盖所有定点医药机构20xx年x月x日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的医药服务行为和医药费用。强化日常监管和专项治理检查，综合运用司法、行政、协议等手段，严厉打击“三假”欺诈骗保行为。

(一)重点聚焦“三假”欺诈骗保行为。

1.编造“假病人”骗取医保基金。挂床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，使用他人门诊慢特病资格就诊开药，使用死亡人员医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特别是医疗救助对象无指征住院、低标准入院，利用门诊统筹政策刷卡获利等。

2.编造“假病情”骗取医保基金。分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，虚记收费、…………

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