县医保局医疗保险日常稽核工作经验总结材料

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县医保局医疗保险日常稽核工作经验总结材料

为确保医疗保险基金安全运行，把有限的医疗保险统筹基金科学合理地用到参保人员无限的医疗服务需求之中，更好地体现“公平与效率相结合，权利与义务相对等”的原则，防止出现各种骗保行为和费用转嫁现象，近几年来，xx县医保局高度重视医疗保险稽核工作，并在实践中积极探索，总结出了一些经验。

一、稽核监管主体机制建设方面

困惑：经办机构缺少医疗专业监管人才，对“两定”机构的稽核不能有的放矢；县一级“两定”机构中，人民医院、中医院及妇幼保健院，业务上具有绝对控制地位，医保部门在稽核监管上稍显单薄，加上现在医保经办体制是“条块结合、以块为主”的管理模式，地方领导重视程度及其它部门的配合也尤其重要，关系处理不当，将掣肘医保稽核工作；广大群众医保政策的知晓度，很大程度上决定稽核工作的成效。

近年来我县医保局针对上述问题，在医保稽核监管主体机制上坚持“t”型模式，即自身监管队伍做专业，使稽核不再走马观花，做表面文章，把“t”字一竖做“深”；高位推动、部门联动与发动群众相结合，营造稽核监管良好氛围，把“t”字一横做“宽”。

具体工作举措是建立“三个队伍”，形成多样化稽核主体工作机制。一是建立专业稽核队伍。成立了稽核科，招聘医学和财务专业人员各一名，同时根据市医保处的安排，大病保险公司为每个县医保经办机构聘请一名专业医管协查人员，形成有三名专业人员的稽核队伍。二是建立多部门协作的综合监管队伍。通过协调，成立了…………

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