医院住院病历书写质量评估标准

内容预览：

医院住院病历书写质量评估标准

缺陷内容　　　　　　　　　　　　　　　　　扣分标准

（1）病案首页：

1）医疗信息未填写（指空白首页）…………………………丙级病历

2）传染病漏报………………………………………………..丙级病历

3）血型或hbsag、hcv—ab、hiv—ab………………………丙级病历

4)主要诊断选择错误……………………………………………….0.1

5)无科主任、主（副主）任医师签字…………………………….0.1

6)医院感染未填写………………………………………………….0.1

7)药物过敏未填写………………………………………………….0.1

8)不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）………………….0.1

(2)入院记录：

1)无入院记录住院（入院记录的书写由医师完成，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）…………………………丙级病历

2)入院记录未在24小时内完成………………………………丙级病历

3)单项否决………………………………………………………….0.1

4)主诉描述有缺陷………………………………………………….0.1

5)无现病史………………………………………………………….0.1

6)现病史描述有缺陷……………………………………………….0.1

7)主诉与现病史不符……………………………………………….0.1

8)无既往史/家族史/个人史……………………………………….0.1

9)无体格检查……………………………………………………….0.1

10)体格检查记录有缺陷，遗漏…………

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