医疗保险稽核业务培训课件ppt

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一、医保稽核概述二、稽核政策依据三、稽核范围四、稽核内容及流程五、稽核处理及文书六、案例分析

是指医保经办机构依法对医保基金支付情况进行的核查。社保稽核：社会保险经办机构依法对社会保险缴费情况（社保、医保）和待遇领取情况进行的核查。社保稽核主要针对的缴费和待遇领取，而医保稽核针的是医保基金支出情况。

第三条　（职权划分）　　市社会保险行政部门负责全市社会保险基金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检查。　　市和区（市）县社会保险经办机构协助社会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。

　　社会保险行政部门查处骗取社会保险基金的行为，有权采取下列措施：　　（一）依法进入与调查、检查事项有关的场所进行调查、检查，就调查、检查事项询问有关人员；

（二）查阅与社会保险基金管理有关的会计凭证、会计账簿、会计报表，以及其他与社会保险基金管理有关的资料；　　（三）要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；　　（四）采取记录、录音、录像、照像或者复制等方式收集有关情况和资料；

第十九条【监督检查】甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方应当向甲方或受甲方委托的第三…………

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