留守儿童清理摸底调查问卷（监护人版）

内容预览：

留守儿童清理摸底调查问卷（监护人版）

　　尊敬的监护人：

　　您好！这是一份有关儿童状况的调查问卷，我们希望能了解与儿童健康密切相关的情况，为制定相关政策提供数据支持。问卷没有标准答案，请您按实际情况回答。调查结果仅供研究，我们将严格遵守《统计法》相关规定，绝不会泄露您的任何个人信息。衷心感谢您的合作！

　　[填写说明]

　　1.本问卷适用于小学3年级（含3年级）以下或未上学的儿童。

　　2.您的回答是保密的，问卷不会给其他人看。

　　3.如无说明“可多选”，答案只有一个。

　　4.对于填空题，请直接回答相关信息。

　　5.对于选择题，请在正确选项前的方框中打“√”。

　　一、基本信息

　　1.1儿童姓名：

　　1.2儿童性别：□男□女

　　1.3出生日期：年月日

　　1.4居住地址：县（市、区）乡（镇、街道）村/居委会

　　1.5儿童目前身高：厘米

　　1.6儿童目前体重：公斤

　　1.7儿童父亲姓名：

　　儿童母亲姓名：

　　1.8儿童父母流入地详细地址（夫妻不在同一地方的，请填写母亲流动地址）：省（自治区、市）市（区）

　　县（市、区）

　　1.9儿童所在年级：

　　□未上学（跳问1.12题）

　　□幼儿园□小学1年级

　　□小学2年级□小学3年级

　　1.10儿童所在学校（幼儿园）名称：

　　1.11儿童学校（幼儿园）所在地是否在本乡镇内：

　　□是□否

　　1.12儿童平时住哪里？

　　□住家中□住爷爷奶奶或外公外婆家

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