县人民医院内部临床科室医保工作目标管理考核细则

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县人民医院内部临床科室医保工作目标管理考核细则

各临床医技科室：为了进一步规范和强化医保管理，真正将管理落到实处，根据西医保发[xx]19号文件“定点医疗机构服务质量管理考核办法”和“基本医疗保险管理规定”，特制定本办法。一、有下列情形之一的，每例扣1分1、接收参保患者不验证、卡的；2、自费和部分自费药品未经患者同意使用的；3、未使用医保专用处方的；4、处方未中文书写的；5、处方无医务人员、患者签字的；6、“一日清”不清、不全，附件不完整的；7、大处方（超出规定天数及住院天数的），或重复开药的；8、转诊率规定不超过5%，每超一个百分点的；9、对医务人员进行有关医保政策（如三大目录）的掌握情况考试，80分以下的。10、有意分解住院人次，降低住院标准的；11、出院带药超规定天数、金额的；（超出金额另扣）12、住院治疗、用药、检查病历无详细记载的。

二、有下列情形之一的，每例扣2分。1、不按规定病种接收参保患者入院的；2、控制病种（病种目录上没有，按病情需要必须住院的）填报不实或未办理审批手续的；3、将非疾病（如工伤、生育、车祸、自残），按医保接收入院的；4、将自费或部分付费医疗服务项目和药品改换成医保直接报销项目和药品的；5、医疗各项收费与物价收费标准不符的；6、检查、治疗、用药等医疗服务与病历或病情不符的；特检、特治、特殊用药未经审批或先施治疗后补批的（抢救外）；7、无故推诿参保患者的；8、刁难参保患者，有意拖延结算日期的；9、对参保患者耐心解释、宣传政策不够，发现与患者争吵而到医保中心上访的。

三、有下列情形之一的，每例扣5分。1…………

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