内容预览：
医院病历质量监控及考核办法一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。二、监控及考核项目。（一）时间程序：考核10个点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、医嘱修改时间。5、医嘱执行时间：长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。以上10个时间位点要求记录到日、时、分。（二）行为程序：考核23个位点。1、医嘱部分：5个位点（1）开列时间及签名确切清楚。（2）医嘱符合治疗原则。（3）符合书写规范。（4）不得涂改。（5）执行人及执行时间确切清楚。2、病程记录部分：18个位点（1）首次病程须记录主要症状。（2）首次病程须记录主要体征。（3）首次病程须罗列诊断依据。（4）首次病程须明确记录治疗原则。（5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。无署名记录不合格。（6）病程记录每周须有主任查房分析意见。（7）须记录主治医师分…………
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