市社保局关于医保智能审核监控系统建设有关情况的报告

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xx市社会保险局关于医保

智能审核监控系统建设有关情况的报告

为贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）、《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务职能监控的通知》（人社厅[2015]56号）精神，更好维护参保人员利益，保障基金安全，实现医疗保险可持续发展，我市坚持加强顶层设计，在实现城乡统筹和市级统筹的基础上，进一步建立健全体制机制，以基础数据库建设作为核心，稳步推进了监控系统建设。现就我市医保智能审核监控系统建设有关情况作如下汇报:

一、基本情况

（一）当前国内医保智能审核监控系统建设模式

从全国目前各地医保智能审核监控系统建设的模式上看，主要存在两种模式：一是依托金保系统拓展功能模块建成智能审核监控系统。二是采取外挂形式，在金保系统外借用其他软件开发商开发的监控系统。从全国各地的情况以及人社部关于建设医保智能监控系统的要求，多个省市采用模式一，即依托金保系统拓展功能建成医保智能监控系统。比如成都、上海、天津、青岛等城市，xx采取的也是此种模式。从周边省市如云南和贵州的经验来看，以外挂方式推行的医保智能监控系统主要存在两方面问题：一是存在数据安全隐患。第三方将核心业务数据提取到他们的系统进行事后监控，数据的安全性无法保证，存在数据外泄或被商业化运用的风险。二是无法做到实时监控。智能监控系统需做到对医疗行为实时监控，第三方基本无法嵌入到医保的实时就医过程中进行监控。

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