医院医务科运行病历检查标准

内容预览：

xx医院医务科　　

运行病历检查标准　　

一、运行病历的检查内容　　

除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。　　

二、病历中存在重大缺陷的判定　　

1、未在规守时间内完成入院记录；　　

2、未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺陷拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划：　　

3、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；　　

4、未在规定时间内完成手术记录：　　

5、缺有创检查（治疗）、手术志愿书或有创检查（治疗）、手术志愿书缺患者（近亲属）签名确认；　　

6、输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；　　

7、有明显涂改；　　

三、入院记录　　

要求：入院24小时由住院医师完成住院记录。包括主拆、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家庭史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。　　

扣分标准：　　

未在患者入院24小时内完成入院记录（实　习　医师代写视为缺入院记录）　　

未按规定书写再次或多次入院记录-1分　　

患者一般项目填写不全-0.2/项　　

缺主诉-3分　　

主诉描述有明显缺陷-1分　　

缺现病史-5分　　

主诉与现病史明显不符-2分　　

缺既往史-2分　　

缺个人史-2分　　

缺月经婚育史-2分　　

缺家庭史-2分　　

缺体格检查-5分　　

表格病历…………

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