湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销申请表

内容预览：

湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销申请表

（一）

申请人信息

申请时间

申请人签名

联系电话

身份证号

（二）

献血者信息

姓名

性别

身份证号

联系电话

献血日期

献血证号

献血量

献血地血站

（三）

用血者信息

姓名

性别

身份证号

与献血者关系

就诊医疗机构

诊断结果

用血日期

用血品种

用血金额

用血数量

发票编号

联系电话

（四）

就诊医疗机构审核意见

经审核，报销资料符合相关要求。

单位（签章）：

年月日

经办人签名

联系电话

（五）

献血地血站审核意见

经核实，该献血者在我站曾参加无偿献血，献全血（ml）献机采(治疗量)。报销相关资料符合要求，报销金额元。

经办人签名单位（签章）：

年月日

（六）

收款银行

收款姓名

收款账号

收款人电话

注：1.申请表（一）、（二）、（三）、（六）由申请人填写；

2.申请表由就诊医疗机构审核盖章后并扫描上传；

3.申请表由献血地血站审核后打印存档。

湖南省卫生和计划生育委员会制

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