2021年度xx县医疗保险稽核方案

内容预览：

为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，必须加强包括医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订切实可行医保稽核方案。　　

一、稽核的必要性　　

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，　　

国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。面对不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战，医保核查是监管的主要手段，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。　　

二、医保稽核的原则　　

(一)依法合理　　

依据相关法律、法规及规范性文件，遵循工作规程。　　

(二)客观公正　　

公平公正对待稽核对象，正确履行职责。　　

(三)廉洁高效　　

遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作量与效率。　　

三、稽核组织建设　　

不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队…………

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