健康调查表

内容预览：

健康调查表　　

须知，依据您填写的这份健康调查表，我们将对你目前的健康状况进行一次系统的评估。同时我们还将对你的健康危险因素进行分析和指导，以期达到预防疾病发生和发展的目的。　　

一、基本情况　　

姓名　　

性别　　

年龄　　

退休单位　　

身份证号码　　

联系电话　　

家庭住址　　

二、目前健康状况（如有以下情况打√）　　

头部　　

头晕　　

偏头痛　　

眩晕症　　

鼻炎　　

耳鸣　　

中耳炎　　

咽炎　　

牙冬　　

眼部　　

白内障　　

迎风流泪　　

飞蚊症　　

黄斑变性　　

消化　　

系统　　

慢性胃炎　　

胆囊炎　　

肝炎　　

肠炎　　

便秘　　

腹泻　　

肾虚　　

肾结石　　

慢性病　　

高血压　　

高血糖　　

高血脂　　

脑梗　　

心脏病　　

脂防肝　　

痛风　　

前列腺炎　　

骨关节　　

脊椎痛　　

腰痛　　

关节痛　　

内风湿　　

服用　　

药物　　

服用保健品　　

三、运动及行为习惯　　

1、您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）。　　

（）散步（）跑步（）自行车（）舞蹈和太极拳　　

（）上下楼梯（）球类（）游泳（）其他（）无　　

2、您平均每周锻炼的次数？　　

（）＜2次数（）3-4次…………

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