脱贫攻坚调查问卷

内容预览：

调查问卷　　

一、贫困户基本情况　　

户主姓名（）　　

家庭户籍人口（其中60岁以上老人人，在校学生人，劳动力人，残疾人人）　　

二、致贫原因（可多选)　　

①因灾②因病③因残④因学⑤缺劳动力⑥缺资金技术7基础设施落后8其他　　

三、两不愁　　

1.不愁吃a全年是否不缺粮①缺②不缺　　

b全年是否不缺水①缺②不缺　　

2.不愁穿a四季是否有衣穿①有②没有　　

b四季被褥是否齐备①有②没有　　

四、三保障　　

1.义务教育　　

a学龄儿童是否有辍学①有②没有　　

b家中学生是否按照相关政策获得学费、生活费的资助①有②没有　　

2.基本医疗　　

a是否参加新农合①参加②未参加　　

b是否享受大病保险报销政策①是②否　　

c是否在县域内住院自付医疗费控制在10%以内①是②否　　

d是否在上级医院住院个人医疗报销上浮10%①是②否　　

3.住房安全　　

（1）a是否是危房（是指被识别为贫困户时是否是危房）　　

①是②否　　

b是否有建房计划，如果有属哪类项目　　

①危房改造②地质灾害搬迁③异地搬迁④公租房　　

（2）a是否建成安全住房①是②否　　

b是否入住①是②否　　

c如果是异地搬迁户，人均住房是否超25平方米①是②否　　

（3）户均自筹是否超过一万，人均是否超过0.25万元　　

①是②否　　

（4）是否因危房改造造成大额负债①是②否　　

4.安全饮水a是否有安全饮用水①是②否　　

b能否满足基本需要①是…………

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