免费避孕药具服务及满意度情况调查问卷

内容预览：

免费避孕药具服务及满意度情况调查问卷　　

姓名：年龄：住址：联系电话：　　

□1.您知道计生部门提供的避孕药具是免费的吗？　　

①知道②不知道　　

□2.您认识免费避孕药具的标识吗？　　

①认识②不认识　　

□3.您知道从哪些地方可以领取免费避孕药具吗？　　

①知道（a.村（居）民委员会b.镇乡、街道计生办c.本人所在的工作单位d.社区卫生服务站e.医院妇产科门诊f.婚登处g.“一站式”服务大厅h.区生殖健康技术服务中心）　　

②不知道　　

□4.您现在采取的避孕措施是什么？　　

①口服避孕药②避孕套③外用避孕药④其它＿＿＿＿＿＿＿　　

□5.您现在所使用的避孕药具是免费的吗？（选择②跳问9题）　　

①是②否　　

□6.您是否能够及时领取或获得免费避孕药具？　　

①是②否　　

□7.您对免费药具发放服务满意吗？（选择①或②跳问第9题）　　

①满意②基本满意③不满意　　

□8.您对发放服务不满意的原因是什么？　　

①提供品种单一，不能满足需求②不能及时找到计生专干或药管员③因领取数量有限，需反复领取，太麻烦④其他＿＿＿＿＿＿＿　　

□9.使用避孕药具后是否有人对您进行随访？（选择②跳问第13题）　　

①是②否　　

□10.谁对您进行随访的？　　

①村（居）级计生专干或药管员②其他人员＿＿＿＿＿＿＿＿　　

□11.您对药具随访服务满意吗？（选择①或②跳问第13题）　　

①满意②基本满意③不满意　　

□12.您对随访服务不满意的原因是什么？…………

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